Aprendizajes desde la Atenci贸n Integrada basada en Valor para la era COVID

Recientemente, se publicaba en el International Journal of Integrated Care nuestra propuesta de avance hacia una Atenci贸n Integrada basada en Valor para individuos y poblaciones. Entre la redacci贸n del paper y su publicaci贸n hemos vivido y continuamos sufriendo la terrible pandemia que ha afectado al planeta.

La pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19 ha creado una situaci贸n compleja, inesperada e incierta, causando una crisis de salud p煤blica mundial que ha derivado en una crisis sanitaria sin precedentes recientes en cuanto a su dimensi贸n y alcance. Adem谩s, las medidas de respuesta a la pandemia puestas en marcha en muchos pa铆ses han implicado el confinamiento de la poblaci贸n, las restricciones a la movilidad, cierre de negocios y centros educativos, prohibici贸n de eventos p煤blicos, distanciamiento f铆sico, aislamiento de casos, etc. Todo ello, ha ocasionado una paralizaci贸n de amplios sectores de la econom铆a y un estr茅s importante en la sociedad.

En el momento actual, la sociedad espa帽ola contin煤a inmersa en esta crisis y es pronto todav铆a para hacer un balance preciso. Pero puede afirmarse que Espa帽a es uno de los pa铆ses m谩s afectados del planeta, singularmente en t茅rminos de la tasa de letalidad de la pandemia, la cual se ceba desproporcionadamente en las personas de mayor edad y en aquellos con patolog铆as previas. En consecuencia, uno de los mayores logros de nuestro pa铆s, como es contar con una de las poblaciones longevas del planeta, ha sido un factor que ha agudizado el efecto letal del virus. Otros factores ligados al estilo de vida como la elevada movilidad poblacional, la existencia de relaciones familiares y redes sociales extensas, la ausencia de una cultura de prevenci贸n frente a enfermedades transmisibles, etc. han coadyuvado a la r谩pida expansi贸n de la epidemia. Asimismo, la respuesta institucional y pol铆tica, con sus plazos e intensidades asociados, han contribuido al impacto del fen贸meno.

A finales de mayo de 2020, el exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en Espa帽a supera el n煤mero de 40.000 fallecidos, en su gran mayor铆a con edad superior a los 70 a帽os. Esa mortalidad de las personas mayores ha sido muy notable, especialmente en aquellos que estaban en residencias y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades del sistema de salud y del sistema socio-sanitario, insuficientemente conectados y carentes de la capacidad organizativa de dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades del paciente.

La respuesta de los profesionales sanitarios de primera l铆nea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como Sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los sanitarios. La sociedad, en su conjunto, tambi茅n ha estado a la altura con un elevado cumplimiento de las medidas implantadas.

Hablar ahora de Sistema puede parecer una teorizaci贸n abstrusa cuando el enmierdado debate pol铆tico sanitario prefiere rescatar sus sospechosos habituales que llevan paraliz谩ndonos tantos a帽os: la supremac铆a hospitalaria, el ladrillo y la cama como t贸tems, el interfaz p煤blico-privado, los recortes y un largo etc茅tera.

Ante lo cual, preferimos concentrarnos en las oportunidades de mejora para los sistemas de salud p煤blica, de sanidad y de servicios sociales que la pandemia ha subrayado y ha puesto de manifiesto con singular intensidad. Hagamos un breve recorrido de esas oportunidades enmarcadas en los referentes te贸rico-pr谩cticos que adquieren plena vigencia:

La Atenci贸n sanitaria del futuro ser谩 integrada o no ser谩. Recogemos esta frase de nuestro profesor-colaborador Carles Blay, resulta ineludible acabar con la fragmentaci贸n pervasiva de nuestros sistemas de salud y bienestar, que afectan, sobre todo, a mayores con pluripatolog铆a. Son m煤ltiples los ejemplos de esa fragmentaci贸n de estructuras, servicios y procesos. Los conocemos desde hace mucho tiempo, pero ahora son sangrantes y sus efectos terriblemente disfuncionales. A modo de ejemplo, el preocupante nivel de desconexi贸n de los sistemas de informaci贸n de las residencias de mayores y del sistema de salud. El cual es de tal calibre que, pr谩cticamente, ning煤n pa铆s europeo ha podido contabilizar los fallecimientos de forma 谩gil y con criterios claros, uniformes y comparables. Sin minusvalorar los efectos estad铆sticos de esa falta de interconectividad, son las disfunciones asistenciales derivadas de la misma las que resulta prioritario minorar desde una 贸ptica de desarrollo de una atenci贸n m谩s integrada y centrada en la persona. Adem谩s, en un mundo caracterizado por la sobreabundancia de datos es llamativo que existan esas carencias y que la informaci贸n relevante no est茅 en manos de los profesionales del cuidado en el momento oportuno.

La Cu谩druple Meta es m谩s necesaria que nunca. La relaci贸n entre el sistema y los profesionales sanitarios ha de evolucionar hacia una preocupaci贸n genuina en torno al bienestar de los trabajadores. Es el planteamiento que incorporaban en 2014  Bodenheimer y Sinsky como cuarta meta a la Triple Meta formulada por Berwick, Nolan, y Whittington en 2008.

La Atenci贸n Sanitaria basada en Valor es, tambi茅n, m谩s necesaria que nunca. El reporte del impacto de la pandemia ha sido un lamentabil铆simo bodycount, remedo de las pr谩cticas de las pestes medievales. Detr谩s de cada fallecimiento y de cada caso hay una historia y unos resultados de la atenci贸n, en los que no ha de faltar la perspectiva y participaci贸n de los pacientes. La enormidad de la pandemia los ha ocultado y no deber铆a ser as铆, pues los sistemas de informaci贸n como vasos comunicantes del sistema siguen funcionando. La  Atenci贸n Sanitaria basada en Valor implica un compromiso firme de estandarizar, sistematizar e incorporar esta forma de funcionamiento en la rutina cl铆nica y de gesti贸n.

La Transformaci贸n Digital ha experimentado un aceler贸n en el marco de la pandemia y se han implementado muchas tecnolog铆as avanzadas, aunque la m谩s disruptiva ha sido la utilizaci贸n de forma masiva de la tele-consulta, algo que se podr铆a haber hecho hace d茅cadas. Esperamos con optimismo importantes desarrollos en la materia.

Los marcos que nos aporta la Teor铆a de la Organizaci贸n cobran especial sentido ahora, no son elucubraciones, si no trabajamos firmemente en la construcci贸n de High Reliability Organizations y Learning Health Systems estamos condenados a la repetici贸n de los errores del pasado. Hay que identificar y potenciar la enorme capacidad de aprendizaje organizativo que la crisis ha puesto de manifiesto, contamos con unos trabajadores del conocimiento con una alta cualificaci贸n profesional (y enorme compromiso); la experimentaci贸n si se le da el entorno adecuado permite soluciones innovadoras en ciclos acelerados; el intercambio de conocimiento en redes establecidas o espont谩neas emerge con facilidad si se rompen las barreras burocr谩ticas; la b煤squeda de soluciones sistem谩ticas a los problemas basadas en la mejor evidencia cient铆fica disponible se incorpora al d铆a a d铆a de forma org谩nica鈥 Para ello, hacen falta liderazgos cl铆nicos y gestores que refuercen esas pr谩cticas de aprendizaje, incluso enfrent谩ndose a un contexto que no ha sido favorecedor, dadas las situaciones de emergencia y de proximidad al colapso en el pico de la crisis y la existencia de un entorno pol铆tico tensionado y polarizado.

El legado del COVID-19 ha visibilizado la importancia para la sociedad de la construcci贸n de un sistema integrado socio-sanitario y con capacidad de aprender, orientado a proporcionar valor a individuos y poblaciones. Trabajemos juntos para hacerlo realidad.