Aprendizajes desde la Atención Integrada basada en Valor para la era COVID

Recientemente, se publicaba en el International Journal of Integrated Care nuestra propuesta de avance hacia una Atención Integrada basada en Valor para individuos y poblaciones. Entre la redacción del paper y su publicación hemos vivido y continuamos sufriendo la terrible pandemia que ha afectado al planeta.

La pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19 ha creado una situación compleja, inesperada e incierta, causando una crisis de salud pública mundial que ha derivado en una crisis sanitaria sin precedentes recientes en cuanto a su dimensión y alcance. Además, las medidas de respuesta a la pandemia puestas en marcha en muchos países han implicado el confinamiento de la población, las restricciones a la movilidad, cierre de negocios y centros educativos, prohibición de eventos públicos, distanciamiento físico, aislamiento de casos, etc. Todo ello, ha ocasionado una paralización de amplios sectores de la economía y un estrés importante en la sociedad.

En el momento actual, la sociedad española continúa inmersa en esta crisis y es pronto todavía para hacer un balance preciso. Pero puede afirmarse que España es uno de los países más afectados del planeta, singularmente en términos de la tasa de letalidad de la pandemia, la cual se ceba desproporcionadamente en las personas de mayor edad y en aquellos con patologías previas. En consecuencia, uno de los mayores logros de nuestro país, como es contar con una de las poblaciones longevas del planeta, ha sido un factor que ha agudizado el efecto letal del virus. Otros factores ligados al estilo de vida como la elevada movilidad poblacional, la existencia de relaciones familiares y redes sociales extensas, la ausencia de una cultura de prevención frente a enfermedades transmisibles, etc. han coadyuvado a la rápida expansión de la epidemia. Asimismo, la respuesta institucional y política, con sus plazos e intensidades asociados, han contribuido al impacto del fenómeno.

A finales de mayo de 2020, el exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera el número de 40.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 70 años. Esa mortalidad de las personas mayores ha sido muy notable, especialmente en aquellos que estaban en residencias y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades del sistema de salud y del sistema socio-sanitario, insuficientemente conectados y carentes de la capacidad organizativa de dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades del paciente.

La respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como Sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los sanitarios. La sociedad, en su conjunto, también ha estado a la altura con un elevado cumplimiento de las medidas implantadas.

Hablar ahora de Sistema puede parecer una teorización abstrusa cuando el enmierdado debate político sanitario prefiere rescatar sus sospechosos habituales que llevan paralizándonos tantos años: la supremacía hospitalaria, el ladrillo y la cama como tótems, el interfaz público-privado, los recortes y un largo etcétera.

Ante lo cual, preferimos concentrarnos en las oportunidades de mejora para los sistemas de salud pública, de sanidad y de servicios sociales que la pandemia ha subrayado y ha puesto de manifiesto con singular intensidad. Hagamos un breve recorrido de esas oportunidades enmarcadas en los referentes teórico-prácticos que adquieren plena vigencia:

La Atención sanitaria del futuro será integrada o no será. Recogemos esta frase de nuestro profesor-colaborador Carles Blay, resulta ineludible acabar con la fragmentación pervasiva de nuestros sistemas de salud y bienestar, que afectan, sobre todo, a mayores con pluripatología. Son múltiples los ejemplos de esa fragmentación de estructuras, servicios y procesos. Los conocemos desde hace mucho tiempo, pero ahora son sangrantes y sus efectos terriblemente disfuncionales. A modo de ejemplo, el preocupante nivel de desconexión de los sistemas de información de las residencias de mayores y del sistema de salud. El cual es de tal calibre que, prácticamente, ningún país europeo ha podido contabilizar los fallecimientos de forma ágil y con criterios claros, uniformes y comparables. Sin minusvalorar los efectos estadísticos de esa falta de interconectividad, son las disfunciones asistenciales derivadas de la misma las que resulta prioritario minorar desde una óptica de desarrollo de una atención más integrada y centrada en la persona. Además, en un mundo caracterizado por la sobreabundancia de datos es llamativo que existan esas carencias y que la información relevante no esté en manos de los profesionales del cuidado en el momento oportuno.

La Cuádruple Meta es más necesaria que nunca. La relación entre el sistema y los profesionales sanitarios ha de evolucionar hacia una preocupación genuina en torno al bienestar de los trabajadores. Es el planteamiento que incorporaban en 2014  Bodenheimer y Sinsky como cuarta meta a la Triple Meta formulada por Berwick, Nolan, y Whittington en 2008.

La Atención Sanitaria basada en Valor es, también, más necesaria que nunca. El reporte del impacto de la pandemia ha sido un lamentabilísimo bodycount, remedo de las prácticas de las pestes medievales. Detrás de cada fallecimiento y de cada caso hay una historia y unos resultados de la atención, en los que no ha de faltar la perspectiva y participación de los pacientes. La enormidad de la pandemia los ha ocultado y no debería ser así, pues los sistemas de información como vasos comunicantes del sistema siguen funcionando. La  Atención Sanitaria basada en Valor implica un compromiso firme de estandarizar, sistematizar e incorporar esta forma de funcionamiento en la rutina clínica y de gestión.

La Transformación Digital ha experimentado un acelerón en el marco de la pandemia y se han implementado muchas tecnologías avanzadas, aunque la más disruptiva ha sido la utilización de forma masiva de la tele-consulta, algo que se podría haber hecho hace décadas. Esperamos con optimismo importantes desarrollos en la materia.

Los marcos que nos aporta la Teoría de la Organización cobran especial sentido ahora, no son elucubraciones, si no trabajamos firmemente en la construcción de High Reliability Organizations y Learning Health Systems estamos condenados a la repetición de los errores del pasado. Hay que identificar y potenciar la enorme capacidad de aprendizaje organizativo que la crisis ha puesto de manifiesto, contamos con unos trabajadores del conocimiento con una alta cualificación profesional (y enorme compromiso); la experimentación si se le da el entorno adecuado permite soluciones innovadoras en ciclos acelerados; el intercambio de conocimiento en redes establecidas o espontáneas emerge con facilidad si se rompen las barreras burocráticas; la búsqueda de soluciones sistemáticas a los problemas basadas en la mejor evidencia científica disponible se incorpora al día a día de forma orgánica… Para ello, hacen falta liderazgos clínicos y gestores que refuercen esas prácticas de aprendizaje, incluso enfrentándose a un contexto que no ha sido favorecedor, dadas las situaciones de emergencia y de proximidad al colapso en el pico de la crisis y la existencia de un entorno político tensionado y polarizado.

El legado del COVID-19 ha visibilizado la importancia para la sociedad de la construcción de un sistema integrado socio-sanitario y con capacidad de aprender, orientado a proporcionar valor a individuos y poblaciones. Trabajemos juntos para hacerlo realidad.